关于进一步加强医保工作的几点建议

医疗保险是事关民生的大事，关系到每个家庭、干部职工、普通群众的切身利益。近年来，我县深入推进医疗制度改革，建立了以覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理为主要内容的统一医疗保险制度，并采取了一系列行之有效的措施，化解了突出的矛盾和问题，取得了显著成效。但也还存在着一些问题和不足：

（一）基金征缴不到位。由于乡镇在组织征缴方面力度不够，致使我县参保人数呈现逐年下降趋势，这主要体现在城乡居民医疗保险征收方面。如2017年全县城乡居民参保人数达105万人，2018年全县城乡居民参保人数仅为99万人。

（二）监督管理有待加强。一是监管力量整合不够。目前，兴办医院由卫生健康局审批，医疗行为的适当性由卫生健康部门规定，价格由发改部门规定，行政处罚由人社部门实施，呈现多头监管的现象。二是定点医疗机构、药店管理不够规范。定点单位从自身利益出发，通过开大处方、乱检查、卖高价药、乱收费等方式，实行小病大治、过度诊疗，造成医保基金流失和低效支出。三是保费征缴监管不到位。个别乡镇甚至出现经办人员挪用保费的现象，造成个别老百姓漏保、断保，出现了待遇等待期的问题，引起媒体关注和群众上访。四是医保局内部管控仍存较大风险点。由于目前医保局采取分片包联进行审批报销，可能造成报销比例标准把握不一致的问题。

（三）总控方案不够科学合理。一是总控方案出台太晚。如2018年，县医保局在8月份才出台总控方案，个别医疗机构上半年就将控费指标用完，以致产生了不医治参保病人，将病人往其他医院推或出院报不了账等现象，群众意见较大。二是总控方案不够科学。主要体现在：一方面，民营医院、县级公立医院、乡镇卫生院（中心卫生院）总控额度比例不合理，分别为29.4%、49.7%、20.9%；另一方面，因2017年医保基金出现亏损，2018年度实行总控额度调减，但县内调减比例过大。

（四）服务水平有待提升。一是报账难、报账慢问题较为突出。由于全县社会保障卡发放情况较差，外出务工人员又较多，异地就医病人难以实现异地就医直接结算。回本地报账，因为报账程序较为复杂，很难一次性准备好报账所需的资料，往往要跑好几趟，加之审核时间较长，一般情况要3个月，有的甚至达到半年，不能有效解决服务群众“最后一公里”的问题。二是乡镇经办人员服务能力和业务水平较弱。目前，县编委文件明确乡镇劳保所在医保经办管理中的职能职责，但乡镇劳保所大多数只有一个人，除了负责医保工作外，还承担着养老保险及其他多项工作，致使一些工作难以及时完成；加之劳保所人员流动性大，能力和素质参差不齐，服务质量难以令群众满意。

（五）要素保障不够到位。一是工作经费不足。目前，县医保局有在职在编人员33人，加上借用人员、大病保险派驻人员和临聘人员，共有42人，单位经费预算为33万元，需保证水、电、通信、办公耗材、出差费用，支出难以为继。二是办公场地狭小。新农合整合后人员和业务量都增加了，但目前办公场地狭小，6个人一间办公室，各种资料堆积如山，没有地方存放。

为切实保障参保人员的基本医疗需求，提高基金使用效率，防范基金风险，减轻参保人员医疗负担，特建议：

（一）加强组织领导，加大宣传力度。一是县政府在年初应召开医保征缴工作专题会议，安排部署医保征缴工作，确保参保目标任务落实。二是进一步压实乡村干部的责任，落实以家庭为单位实现应保尽保。三是将征缴工作完成情况纳入目标考核，对完成情况较差的要进行通报或专题约谈。四是深入开展多形式、多层次、全方位、广覆盖的宣传活动，通过媒体、政策资料册讲解、以案宣传等深入浅出、通俗易懂、灵活多样的方式，广泛宣传医保相关法律法规和政策规定。五是要按照政府信息公开的要求，建设医保政策信息公开平台，主动、及时、系统、全面地发布国家和省、市、县有关医保制度的基本文件、基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等具体规定，提高医保政策的透明度，便于群众查找使用。

（二）加强总控管理，科学制定方案。一是总额控度应以医疗保险基金预算和定点医疗机构历史费用数据为基础，充分考虑医疗服务能力、医疗成本上涨等实际情况，科学测算，合理确定，建立医疗保险经办机构与医疗机构、参保单位、参保人代表参加的总控协商机制，反复讨论，广泛征求意见，形成总控方案。同时，总控方案要适度体现对基层医疗机构的支持。二是要提前谋划，尽早出台总控指标文件，杜绝文件出台前总控指标早已用完而拒收病人的现象。

（三）加强力量整合，强化监督管理。一是建立和完善定点医疗机构和定点零售药店医疗服务行为和费用实时监控体系，对定点医药机构的服务质量进行综合评价，进一步细化考评体系，形成两定机构常态化准入和退出机制。充分发挥纪委监委、人社、医保、卫健、民政、市管、发改、财政、审计等部门的监管职能，聘请人大代表、政协委员为义务监督员，对违规收费、乱收费、虚假住院、医保卡结算生活用品、化妆品、慢性病串药等变相套取医保基金的行为进行专项治理整顿，形成常态化跟踪督查机制。要严格管控医疗费用不合理增长，对大处方、过度诊疗等造成医保基金损失或恶意骗取医保基金的违法违规行为进行追查和严惩，对整改不力或无视存在问题的机构和个人，严重的可以取消医保定点资格或吊销执业资格。二是县医保局要组建专门监管队伍，开展日常巡查；健全内控制度，建立事后督查、抽查机制，加强内部主要业务稽核；建立“一支笔”审批制度，避免报销标准不一致；对业务经办人员实行专业化、责任制，进一步规范医保征缴行为，确保征缴票据规范、入网及时。三是加强信息共享，实现医疗机构“三医”监督平台和医保局智能审核系统的信息融合，建立医保工作信息反馈制度，定期将各种量化指标、数据、药占比、超指标定额、医保政策等反馈给医务人员，促使落实各项医疗管理制度和诊疗操作规程，及时发现、纠正和查处各种违规行为。四是科学设置定点药店，并加强对药品质量、价格的指导和监管。

（四）加强基础建设，提升服务质量。一是努力提升医保经办人员的业务技能。要把加强业务知识学习、加强队伍能力建设、提升履职能力作为长期性任务，不断优化人员结构，使每一位工作人员熟练掌握和运用医保政策和规定。二是对城乡居民门诊统筹，实行个人账户打卡支付。三是将门诊特殊疾病的申请报销，放权到乡镇，以方便群众办理。四是建立医保工作微信公众号，实行网上报账。五是强化要素保障。按参保人员每人每年0.5元的标准对乡镇实行以奖代补，提高乡镇的积极性；要进一步解决好医保局人员编制问题，解决必要工作经费，改善工作条件，确保医疗保险工作正常开展。

（县政协社会法制联谊委员会）